בדיקת זכויות רפואיות בקרנות הפנסיה

למבוטחים רבים בקרנות הפנסיה השונות יש גם ביטוח פנסיית נכות למקרה של אי כושר עבודה על רקע רפואי. מדובר בתוספת שאינה אוטומטית – כלומר, כל אחד צריך לבדוק אם קיימת לו זכאות כזו. בדרך כלל, קיימת הגבלה בפוליסה על פיה פנסיית נכות מחייבת תקופת אכשרה מינימלית. זאת אומרת שקיימת זכאות רק אחרי שהאדם היה מבוטח מספר שנים מינימלי בקרן הפנסיה (בדרך כלל 10 שנים).

מיהו נכה על פי הגדרת קרן הפנסיה?

הדברים משתנים על פי הפוליסה, אולם בדרך כלל ההגדרה היא: אדם אשר איבד את כושר עבודתו בשל מחלה או תאונה (שאינן בגדר תאונת עבודה או אירוע המזכה בתגמולים על פי חוק) וועדה רפואית קבעה כי איבד את כושרו לעבוד בעבודתו או בעבודה מתאימה אחרת לתקופה של שלושה חודשים ומעלה.

מהו גובה הפנסיה?

פנסיית הנכות היא אותה הפנסיה אליה היה מגיע מבוטח אילו היה בגיל הפרישה, 67 בגבר ו- 62 באשה. מכאן שמדובר בזכות משמעותית מבחינה כספית.

כיצד מקבלים את כספי הפנסיה?

1. יש להגיש בקשה לקרן ולצרף תעודה רפואית של רופא תעסוקתי המעידה על הפגיעה בכושרו של החבר לעבוד לתקופה של שלושה חודשים לפחות.
2. בדרך כלל, המבוטח מוזמן לרופא הקרן.
3. במידה ויש אי הסכמה, הוא מוזמן לוועדה רפואית. 
4. בחלק מהקרנות קיימת אפשרות להגיש ערר לוועדת ערר. לעתים היא מכונה ועדת ערר עליונה, עליה לא ניתן לערער בשאלות רפואיות וקביעתה הינה סופית. על מנת להגיש ערר, יש לפנות לקרן. בכל קרן הפרוצדורה שונה. בחלקן יש להגיע אישית לסניף הקרוב, למלא טופס ערעור ולחתום על הסכמה לכך שהחלטת ועדת הערר הינה סופית בנושאים רפואיים.
5. לאחרונה, צומצמה ערכאת הערעור ברוב הקרנות הוותיקות ולמעשה, קשה יותר לקבל פנסיית נכות.

מהו הקריטריון לקבלת פנסיית נכות?

הקריטריון הנו אובדן כושר עבודה מעבודה מפרנסת כלשהי, כך שיש להוכיח נכות משמעותית כדי להיות זכאי לפנסיית הנכות.

מה קובעת הוועדה הרפואית?

ועדה רפואית זכאית לקבוע נכות זמנית מלאה או חלקית. הנטייה כיום הינה לקבוע נכות של שנתיים עד מקסימום של 5 שנים ולא לצמיתות.

האם זכאות לנכות כללית לפי חוק הביטוח הלאומי מחייבת את קרן הפנסיה?

לא! הזכאות לקצבת נכות כללית מהביטוח הלאומי אינה מחייבת את קרן הפנסיה, לכן כדאי לפני הגשת התיק הרפואי וההופעה בפני הוועדה, להיעזר בצוות מומחים במימוש זכויות מול קרנות הפנסיה.

מה קורה אם משתנה התקנון של קופת הגמל?

קרנות הפנסיה וקופות הגמל פועלות על פי תקנון. המבקש להצטרף לקרן או לקופה נדרש לחתום על הצהרה בדבר סמכותו או ידיעתו כי תחייבנה אותו הוראות התקנון כפי שתהיינה בתוקף מזמן לזמן. קרנות הפנסיה וקופות הגמל זכאיות לשנות מדי פעם בפעם זכויות וחובות של חבריה, על ידי שינוי תקנותיהן. הפסיקה קבעה כי זכאותו של עובד לגמלה נקבעת על פי תקנון קופת הגמל לפי נוסחו ביום התגבשות הזכות והוראות התקנון שהיו בתוקף במועד זה הן הקובעות את עצם הזכות ואת היקפה.

על פי מה מחליטה הוועדה?

בדיקה כללית – כל רופא בוועדה יחליט על פי ממצאים רפואיים בבדיקה ועל פי הבדיקות האובייקטיביות שאת תוצאותיהן צרף הנבדק. הוועדה אינה מסתמכת על ממצאי התיק הרפואי בלבד של הנבדק,אלא גם מתרשמת מהנבדק ומהופעתו.
אי כושר עבודה – הקריטריונים הם רפואיים. מתייחסים למצב הרפואי של הנבדק, לוקחים בחשבון את סוג עבודתו, השכלתו ויכולתו לעבור הסבת מקצוע. הפסיקה קבעה, שעיסוק חדש צריך שיהיה במתאם עם "סוג העבודה והנתונים האישיים של החבר".

האם לאחר פסיקת הוועדה יכול להיות שינוי בסטטוס התובע?

קרן הפנסיה רשאית לבדוק מפעם לפעם, על פי שיקול דעתה, האם האיש נמצא עדיין באי כושר עבודה. כמו כן, היא רשאית לבקש מהמבוטח, מפעם לפעם, להמציא לה מסמכים רפואיים המוכיחים שהוא עדיין נמצא באי כושר עבודה, או לזמנו לוועדה חדשה.

מה לעשות במקרה של דחיית בקשת התובע להכיר באי כושר עבודה?

במקרים בהם נדחית הבקשה או נגמרה תקופת זכאות לגמלה זמנית, ניתן להגיש בקשה לבדיקה מחדש בוועדה. בקשה לבדיקה מחדש ניתן להגיש 6 חדשים ממועד דחייה, או מיד עם תום תקופת הזכאות לגמלה הזמנית. 

מה בר מדיקס תעשה בשבילך?

אנחנו בבר מדיקס מאמינים שכל מילה קובעת. כל מילה קובעת מהו היקף אבדן כושר העבודה שיקבע בוועדה הרפואית ועקב כך מה יהיה גובה הפנסיה. לכן, ניהול התיק באופן מקצועי מול הגורמים הרפואיים – וכן השימוש בשפה מקצועית – הוא בעל חשיבות עצומה בתהליך למימוש הזכויות.
ההופעה בפני הוועדה חשובה ביותר. מספר הדקות שתקבל מול הוועדה הן ההזדמנות היחידה שלך. הפניה לוועדות אלו צריכה להתבצע תוך שימוש בשפה רפואית ובמונחים מקצועיים- גם אם קיבלת טיפול מקצועי מרופאך האישי, סביר להניח כי התיק הרפואי שלך לא יתאר את מצבך בשפה המתאימה ובאופן אשר יוכיח את אמיתות טענותייך בפני הוועדה.
בברמדיקס נעזור לך בבניית תיק המציג באופן ברור וממצה את מגוון הבעיות שלך על מנת שתזכה לטיפול צודק ומהיר.

צור איתנו קשר לקביעת פגישת ייעוץ חינם.